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Neues MDK-Prüfverfahren ab 2015
Sabine Westphal-westphal management GmbH
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Neues MDK-Prüfverfahren ab 2015

Das neue MDK-Prüfverfahren im DetailMehr Informatonen

Neues MDK-Prüfverfahren ab 2015

Die Vertreter der Krankenkassen und Krankenhäuser in Deutschland haben sich auf ein neues Verfahren zur Krankenhausrechnungsprüfung verständigt. Die Neuregelungen, die die Arbeit des MDK-Managements vereinfachen und Streitfälle bei den DRG-basierten Abrechnungen der Krankenhäuser reduzieren sollen, traten ab dem 1. Januar 2015 in Kraft. Der Gesetzgeber hatte in der vergangenen Legislaturperiode neue gesetzliche Rahmenbedingungen für ein neues MDK-Verfahren zur Krankenhausrechnungsprüfung geschaffen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft DKG sowie die Verbände der Krankenkassen mit der detaillierten Ausarbeitung beauftragt. Unter Moderation einer Schiedsstelle wurde die Ausarbeitung des neuen MDK-Prüfverfahrens Ende Juli 2014 fertiggestellt. Obwohl gerade beschlossen, sehen sowohl der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen GKV als auch die Deutsche Krankenausgesellschaft DKG die Ergebnisse nicht als zufriedenstellend.

Welche Konsequenzen hat das neue MDK-Prüfverfahren für die Krankenhausrechnungsprüfung?

Wenn der Krankenkasse eine Rechnung vorliegt, die sie als auffällig einschätzt, kann sie zukünftig verschiedene Wege beschreiten. Sie kann, wie gehabt, innerhalb von sechs Wochen den MDK mit der Krankenhausrechnungsprüfung beauftragen oder - jetzt neu - alternativ innerhalb dieser Frist ein Vorverfahren zwischen Krankenkasse und Krankenhaus eröffnen. Dabei muss die Kasse die Art der Prüfung einer Krankenhausrechnung benennen. Innerhalb dieses Vorverfahrens kann zwischen den beiden Parteien auf Wunsch ein “Falldialog” geführt werden.
Das Vorverfahren regelt verschiedene Standards in der Vorgehensweise, wie das Liefern von Begründungen für die Fallabrechnung im Krankenhaus oder die Diskussionen mit den Krankenkassen. Das Krankenhaus wird allerdings im Vorverfahren nicht zur Kooperation verpflichtet. Wenn der Krankenkasse ein Ergebnis oder Zwischenergebnis dieses Verfahrens als nicht ausreichend erscheint, kann sie wie zuvor den Medizinischen Dienst der Krankenkassen einschalten. An der Krankenhausrechnungsprüfung durch den MDK ändert sich damit nur wenig. Der MDK muss dem Krankenhaus das Datum der Beauftragung und die zu prüfenden Auffälligkeiten mitteilen. Die erforderlichen Unterlagen dafür sind vom Krankenhaus innerhalb von vier Wochen zu liefern. Bei Bedarf muss ein persönlicher fachlicher Austausch zwischen MDK und Krankenhaus stattfinden, wobei aber die Krankenkasse und nicht der MDK dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe und das Ergebnis einer Krankenhausrechnungsprüfung mitteilen muss.

Neue verbindliche Fristen spielen bei den gesetzlichen Neuregelungen der Krankenhausrechnungsprüfung in Zukunft eine wesentliche Rolle.

Für die unmittelbare Beauftragung des MDK gilt die 6-Wochen-Frist. Wo früher die Prüfanzeige des MDK entscheidend war, gilt jetzt die Beauftragung des MDK durch die Kasse als Stichtag. Die Eröffnung des Vorverfahrens durch die Kasse muss ebenfalls innerhalb von sechs Wochen erfolgen. Das Vorverfahren darf aber insgesamt nie länger als zwölf Wochen dauern, außer Krankenkasse und Krankenhaus einigen sich einvernehmlich auf eine Fristverlängerung. Wenn die Kasse oder das Krankenhaus zu einem Falldialog auffordert, muss innerhalb von zwei Wochen eine Antwort erfolgen. Wenn ein Falldialog durch die Erklärung einer Partei beendet wurde, hat die Kasse zwei Wochen Zeit, um den MDK mit der Krankenhausrechnungsprüfung zu beauftragen. Dabei darf das Vorverfahren dennoch nicht länger als 12 Wochen dauern. Das Krankenhaus muss Unterlagen zur Krankenhausrechnungsprüfung innerhalb von vier Wochen nach Aufforderung dem MDK zuleiten. Die Ergebnismitteilung der Kasse muss innerhalb von neun Monaten nach Eingang der Prüfanzeige des MDK eingegangen sein. Diese Prüffrist fängt beim Eingang einer Rechnungskorrektur neu zu laufen an.
Ergänzende Information zum MDK-Prüfverfahren ab 2015 finden Sie auch in den Veröffentlichungen von der DKG und vom GKV.

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