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Sabine Westphal-westphal management GmbH
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Unsere Leistungen im Bereich der Kodierung und im MDK-Management
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Immer mehr Krankenhäuser entscheiden sich für ein umfassendes Prozessmanagement

Doch dieses funktioniert nur, wenn notwendige Veränderungen schnell umgesetzt und von allen mitgetragen werden. Langwierige und unvollständige Abläufe kennzeichnen oft den Prozess des Aktenlaufs, was auch andere Bereiche des Krankenhauses negativ beeinflussen kann. Gründe dafür sind Medienbrüche und Schnittstellen zwischen verschiedenen Organisationseinheiten. Da der Aktenlauf bis zum letzten Prozessschritt nahezu alle Bereiche des Krankenhauses durchläuft, gibt es annähernd an jeder Schnittstelle ein erhöhtes Konflikt- und Problempotenzial zu diesen Bereichen.
Diese Prozessschwierigkeiten schlagen sich oft nieder in redundanten und je nach Abteilung differierenden Aktenführungen, einer verzögerten und oft unvollständigen Archivierung und einer verminderten Liquidität durch späte oder teils unvollständige Kodierung und Abrechnung. Setzt sich die Klinik das Ziel, den Prozess des Aktenlaufs zu verbessern, gilt es mit einem interdisziplinären Team auf Basis einer ausführlichen Analyse ein Soll-Konzept zu erstellen, das kontinuierlich an die sich stetig verändernden Abläufe einer Klinik angepasst wird.
Immer mehr Krankenhäuser entscheiden sich für ein umfassendes Prozessmanagement

Die Beeinflussung ärztlicher Diagnosen durch gesetzliche Krankenversicherungen ist verboten

Trotzdem erhalten Ärzte weiterhin Vorschläge zur Kodierung von Diagnosen. Zu diesem Ergebnis kommen Versorgungsforscher im Rahmen einer anonymen Befragung. In Deutschland können gesetzlich Versicherte ihre Krankenkasse frei wählen. Das zieht gesundheitsökonomische Probleme nach sich: Die Krankheitslast (Morbidität) innerhalb einzelner Gruppen von Versicherten unterscheidet sich zum Teil erheblich. Dies berücksichtigt der Gesetzgeber über einen Risikostrukturausgleich: Gesetzliche Krankenversicherungen (GKVen) mit einer „guten“ Risikostruktur leisten Ausgleichszahlungen an Kassen mit einer „schlechten“ Risikostruktur. 
Die Beeinflussung ärztlicher Diagnosen durch gesetzliche Krankenversicherungen ist verboten
Bislang sind es 80 Krankheiten ...

Bislang sind es 80 Krankheiten, für die die Krankenkassen einen besonderen Zuschuss erhalten und die daher auch für Diagnosebeeinflussungen besonders interessant sind. Das kommt nicht gerade selten vor, wie eine anonyme Befragung zeigt. Diese lief wie folgt:
Zwischen dem 31. August und dem 20. Oktober 2017 nahmen 1.000 Allgemeinmediziner, praktische Ärzte und Internisten ohne Schwerpunkt an einer von DocCheck Research durchgeführten anonymen Online-Befragung teil. Die Stichprobenziehung erfolgte per Zufallsauswahl aus dem DocCheck Online Panel, die erhobenen Daten wurden anschließend vom Wissenschaftlichen Institut für Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung Leipzig ausgewertet. 820 (82,0 Prozent) aller Kollegen bekamen seit Einführung des morbiditätsorientierten Risikosturkturausgleichs (Morbi-RSA) Anfang 2009 Vorschläge zur Diagnosekodierung von GKVen. Auf Deutschland hochgerechnet, entspricht das mehr als 48.000 Ärzten.
Anfang 2017 folgte das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) mit seinen umfangreichen Maßnahmen zur Kontrolle der Krankenkassen. Zu diesem Zeitpunkt hatten noch 182 befragte Ärzte Vorschläge zur Kodierung von Diagnosen erhalten. Umgerechnet entspricht das knapp 11.000 Kollegen bundesweit. Seit April 2017, das Gesetz war nun “scharf geschaltet”, waren es 79 Mediziner, entsprechend 4.600 Kollegen bundesweit. Ab diesem Zeitpunkt greifen strikte Verbote zur Einflussnahme. Aufgrund der neuen Gesetzeslage änderte sich ab April 2017 das methodische Vorgehen von GKVen. Der Anteil persönlich angesprochener Ärzte verringerte sich von 62,9 auf 44,0 Prozent. Gleichzeitig kam es häufiger zur telefonischen Kodierberatung (20,1 versus 24,7 Prozent). Noch stärker gewinnt die Praxis-IT an Bedeutung (17,0 versus 28,0 Prozent).

Quelle: http://news.doccheck.com/de/193174/kodierberatung-unverbindlich-und-illegal/

Strukturprüfungen von Komplexbehandlungen durch den MDK im Auftrag der Krankenkassen

Zurzeit erleben wir eine vermehrte Prüfung der Strukturen zur Abrechnungen bestimmter Komplexcodes. Insbesondere der Codes die hochpreisig sind.  Es gibt keine gesetzliche Grundlage für eine Strukturprüfung durch den MDK, dennoch werden sich die Krankenhäuser vor dem Hintergrund des damit verbundenen Liquiditätsdruckes nicht sperren können, da der Weg durch die gerichtlichen Instanzen ein sehr langwieriger und monetär völlig unabsehbarer ist. Verweigern die Krankenhäuser die Strukturprüfung, werden die Krankenkassen diese Komplexcodes in Zukunft für das verweigernde Haus nicht vergüten. Da ein Gerichtsverfahren ca. vier Jahre dauert ist der Erlösverlust immens. Sollten Krankenhäuser die Vorgaben des OPS nicht einhalten und belegen können, wird die Vergütung ebenfalls gestrichen.
Die Beeinflussung ärztlicher Diagnosen durch gesetzliche Krankenversicherungen ist verboten
Ein sicherer Hinweis für eine kommende Strukturprüfung ...


... ist gegeben, wenn eine Krankenkasse mitteilt, dass der Komplexcode unter Vorbehalt bezahlt wird. Mit diesem Schreiben hat die Krankenkasse in der Regel den MDK mit der Strukturprüfung beauftragt.

Exemplarisch folgendes Beispiel:

Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung OPS 8-98f. Hierbei handelt es sich um einen Extremkostenfall. Das INEK hat diese Komplexcodes gezielt für Maximalversorger geschaffen, um eine Vergütungsgerechtigkeit zu schaffen. Diese Komplexcodes sind mit erheblichen Mindestvoraussetzungen belegt. Es zielt besonders auf die speziellen Bedürfnisse von schwerstkranken Patienten auf Intensivstationen ab. Der MDK Nord hat überraschend festgestellt, dass eine Auswertung der Kostenträger Anfang 2015 ergeben hat, dass viele Kliniken die Komplexcodes abrechnen. Das wirft die Frage auf, ob es wirklich so viele Kliniken gibt, die die intensivmedizinischen Strukturvoraussetzungen eines Maximalversorgers erfüllen. Weiterhin verwundert es nicht, dass die Landesverbände der Krankenkassen den MDK Nord mit der Prüfung aller Krankenhäuser, die den Komplexcode abrechen, beauftragt haben, die Strukturen zu überprüfen.

In 2018 setzt sich diese Praxis in der Bundesrepublik fort. Sicherlich ist es notwendig die Strukturen zu überprüfen. Nur gestatten Sie mir zu hinterfragen, auf welcher gesetzlichen Grundlage dies erfolgt und welche Befugnisse auf Einsicht in Personaldaten der MDK hat? Hier sind der Gesetzgeber oder die Vertragspartner Deutsche Krankenhausgesellschaft und Gesetzliche Krankenversicherung gefragt, eine Regelung herbeizuführen. Es ist fatal, wenn ein Vertragspartner seine monetäre Macht ausnutzt, ohne auf Augenhöhe gegenseitig zu agieren.

Kodierung seltener Erkrankungen: Musterdatensatz 2018 veröffentlicht

Das DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information) hat den kostenfreien Musterdatensatz 2018 aus dem nationalen DIMDI-Projekt "Kodierung von Seltenen Erkrankungen" veröffentlicht. Er enthält für seltene Erkrankungen neben dem Alpha-ID-Kode und dem ICD-10-GM-Kode auch die sogenannte Orpha-Kennnummer aus Orphanet.
Kodierung seltener Erkrankungen
Der Musterdatensatz 2018 ...
Der Musterdatensatz 2018 basiert auf der Alpha-ID 2018. Er bietet standardisierte Kodes für die Kodierung von seltenen Erkrankungen. Im Musterdatensatz sind für 4.148 Einträge des Alphabetischen Verzeichnisses der ICD-10-GM zu seltenen Erkrankungen der Alpha-ID-Kode, der ICD-10-GM-Kode und die Orpha-Kennnummer verknüpft. Nähere Informationen zur Alpha-ID-SE und zum Musterdatensatz finden Sie auf der Webseite des DIMDI unter Alpha-ID-SE im Anwendungsbereich "Seltene Erkrankungen".
Das Projekt "Kodierung von Seltenen Erkrankungen" ist eine Initiative im Rahmen des Nationalen Aktionsplans für Menschen mit Seltenen Erkrankungen (Maßnahmenvorschlag 19) des Nationalen Aktionsbündnisses für Menschen mit Seltenen Erkrankungen (NAMSE) und wird vom Bundesministerium für Gesundheit finanziert. Das Projekt startete im Juli 2013, war zunächst auf drei Jahre angelegt und wurde bis Juni 2019 verlängert. Der Musterdatensatz wird im Projektzeitraum kontinuierlich erweitert, die entsprechende Datei wird jährlich auf den Internetseiten des DIMDI veröffentlicht. Der Musterdatensatz 2018 ist als TXT-Datei zum Import in Datenbanken gedacht und kostenfrei im Downloadcenter Klassifikationen erhältlich.

Quelle: http://www.dimdi.de

Weihnachten kommt immer so plötzlich …

Beugen Sie personellen Engpässen zur Weihnachtszeit und vorm Jahresabschluss rechtzeitig vor! Wir helfen Ihnen bei Urlaub, bevorstehenden Geschäftsabschlüssen, Krankheit und bei erhöhten Mengen unbearbeiteter MDK-Fälle. Direkt bei Ihnen vor Ort können wir innerhalb kürzester Zeit in Ihr KIS-System “einsteigen” und auch große Fallmengen regelkonform, schnell und hoch effizient kodieren und freigeben.

Interimsmanagement
Hohen Zeitdruck sind wir gewohnt.

Wir setzen bestens ausgebildete, sehr erfahrene Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ein, um für Sie die erforderlichen Ergebnisse zeitnah zu realisieren. Unser Team von über 60 Mitarbeitern besteht aus hochqualifizierten Experten mit jahrelanger Berufserfahrung, exzellentem medizinischen Wissen und hoher Kompetenz in G-DRG, PEPP und SWISS-DRG.

Künftige Kodierung von Krankheiten um ein vielfaches komplexer

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) plant, im Jahr 2018 die ICD-11 (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme – Revision 11) zu verabschieden. In Deutschland wurden erste Betatests Ende August 2017 abgeschlossen, die Auswertungen hierzu laufen derzeit. 

IDC-11 wird 2018 verabschiedet
Einen konkreten Termin für die Einführung in Deutschland gibt es bisher nicht ...

Ebenso ist noch offen, wie die deutsche ICD-11-Version im Einzelnen aussehen wird. Die Überarbeitung wird jedoch Zeit in Anspruch nehmen, so dass offen bleibt, wann die ICD-11 in der Versorgungsrealität ankommen wird. Im direkten Vergleich zu der in Deutschland aktuell geltenden ICD-10-GM 2017, weist die Betaversion der ICD-11 in den vergleichbaren Kapiteln eine Zunahme von endständigen Kodes um fast 30 Prozent auf.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) plant, im Jahr 2018 die ICD-11 (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme – Revision 11) zu verabschieden. In Deutschland wurden erste Betatests Ende August 2017 abgeschlossen, die Auswertungen hierzu laufen derzeit. Einen konkreten Termin für die Einführung in Deutschland gibt es bisher nicht. Ebenso ist noch offen, wie die deutsche ICD-11-Version im Einzelnen aussehen wird. Die Überarbeitung wird jedoch Zeit in Anspruch nehmen, so dass offen bleibt, wann die ICD-11 in der Versorgungsrealität ankommen wird. Im direkten Vergleich zu der in Deutschland aktuell geltenden ICD-10-GM 2017, weist die Betaversion der ICD-11 in den vergleichbaren Kapiteln eine Zunahme von endständigen Kodes um fast 30 Prozent auf.

MDK leidet unter Geld- und Personalmangel

Sind externe Gutachter beim MDK die richtige Lösung?

Laut Ärzteblatt ist der Bundesrechnungshof bereits 2012 bei einer Prüfung aller 15 MDK zu dem Ergebnis gekommen, dass die meisten Einrichtungen nicht über ausreichende personelle Kapazitäten verfügen. Die Folgen sind Mehrarbeit der MDK-Mitarbeiter und der Einsatz externer Gutachter.

Foto zu den Themen ICD, OPS und DRG
Für uns von westphal management stellt sich dabei zum einen die Frage, ...

... ob die MDK-Gutachter unter der erhöhten Belastung über ausreichend Zeit verfügen, die Fälle sorgfältig zu prüfen und im positiven Sinne für die Krankenhäuser zu entscheiden. Zum anderen finden wir es nicht unbedenklich, externe Dienstleister mit der Bewertung zu beschäftigen. Verfügen diese über ausreichend qualifiziertes Personal, die strittigen MDK-Fälle sach- und fachgerecht zu begutachten?
Zudem stellen wir fest, dass wir, als ausschließlich für Krankenhäuser arbeitender Dienstleister, immer wieder kritisch angesehen werden hinsichtlich der Datenschutzrichtlinien – beim MDK selbst scheint man in dieser Hinsicht weniger Bedenken zu haben.

Quelle: www.aerzteblatt.de/

Streit um Aufwandspauschalen für MDK-Prüfung: Gutachten soll Klarheit bringen

In der gerichtlichen Auseinandersetzung zwischen NRW-Krankenhäusern und der AOK Rheinland/Hamburg sowie weiteren Krankenkassen um die in Rechnung gestellten MDK-Aufwandspauschalen der letzten vier Jahre, hat die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen KGNW jetzt ein Gutachten veröffentlicht.

Foto zum Thema Recht im Gesundheitswesen
Dr. Heinz-Ulrich Hambüchen, Vors. Richter am BSG a.D., wurde mit der Erstellung eines Rechtsgutachtens zu der Frage beauftragt.

Ist die Differenzierung des 1. Senats des BSG bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen zwischen einer Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V und einer Prüfung der sachlich-rechtlichen Richtigkeit – Rechtsgrundlage unklar – mit den Vorschriften des Sozialgesetzbuches vereinbar oder ist diese Unterscheidung rechtswidrig? Aktuell beschäftigt die Sozialgerichte des Landes entsprechende Verfahren, die u. a. auch von Rechtsanwalt Dr. Hambüchen geführt werden. Bei der Fülle zu bearbeitender MDK-Fälle ist die Aufwandspauschale von 300 Euro pro Fall bei korrekter Abrechnung, für die Krankenhäuser kein unerheblicher Faktor zur Erlösverbesserung.

Herr Dr. Hambüchen hat uns die Erlaubnis gegeben, das Rechtsgutachten in voller Länge bereitzustellen und es so einer breiten Öffentlichkeit zugänglich zu machen.

 

Neues Vorstandsmitglied bei den Mühlenkreiskliniken – Branchentreff im Minden

Nach rund 100 Tagen wurde Dr. Kristin Drechsler am 4. November 2015 offiziell als neues Vorstandsmitglied und stellvertretende Vorstandsvorsitzende der Mühlenkreiskliniken eingeführt. Im Rahmen eines Empfangs trafen sich dabei viele Bekannte aus dem Gesundheitswesen und hatten einen interessanten Austausch. Wir bedanken uns an dieser Stelle für die angenehme und informative Veranstaltung und wünschen Frau Dr. Drechsler alles Gute für eine erfolgreiche Führungsarbeit!

Thomas Myschker – KSP Rechtsanwälte Hamburg, Dr. Olaf Bornemeier – Vorstandsvorsitzender der Mühlenkreiskliniken, Dr. Kristin Drechsler und Sabine Westphal
Foto von links nach rechts: Thomas Myschker – KSP Rechtsanwälte Hamburg, Dr. Olaf Bornemeier – Vorstandsvorsitzender der Mühlenkreiskliniken, Dr. Kristin Drechsler und Sabine Westphal

Wann ist der Schlichtungsausschuss anzurufen?

Der Gesetzgeber hat mit Art. 5c des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (Beitragsschuldengesetz) vom 15.7.2013 (BGBl. I 2423), das am 1.8.2013 in Kraft getreten ist, für bestimmte Fälle die Anrufung eines Schlichtungsausschusses vorgesehen.

Mehr zum Schlichtungsausschuss

Die insoweit maßgebenden Vorschriften finden sich in § 17c Abs. 4 und 4b KHG. Danach können die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Abs. 1c SGB V auf Landesebene durch Anrufung eines Schlichtungsausschusses überprüft werden, dessen Aufgabe die Schlichtung zwischen den Vertragsparteien ist. Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet auf der Grundlage fallbezogener, nicht versichertenbezogener Daten. Gegen die Entscheidungen der Landesschlichtungsausschüsse ist der Sozialrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung. Bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V eine streitig gebliebene Vergütung im Wert von weniger als 2.000 Euro gefordert wird, ist vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren obligatorisch durchzuführen.

In einem von westphal management in Auftrag gegebenen Kurzgutachten erläutert Dr. Ulrich Hambüchen, in welchen Fällen, ab welchem Zeitpunkt und in welchen Bundesländern, der Schlichtungsausschuss zum Einsatz kommen muss.

Welche Verjährungsfrist findet im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Anwendung?

Das SG Mainz (Urteil vom 4.6.2014 - S 3 KR 645/13 -,juris) hat sich vor kurzem zu der Frage geäußert, ob für Vergütungsforderungen von Krankenhäusern oder deren Kehrseite – die Erstattungsforderungen von Krankenkassen – die regelmäßige Verjährungsfrist des BGB von drei Jahren (§ 195 BGB) oder die vierjährige Verjährungsfrist des Sozialrechts (§ 45 SGB I) gilt.

Zum Hintergrund: Verkürzung von Verjährungsfristen

Die Entscheidung sorgt derzeit für gehörige Verwirrung, weil sie als Kontrapunkt zu einer gefestigten und gesicherten sozialgerichtlichen Rechtsprechung verstanden wird. Das von Westphalmanagement beauftragte Kurzgutachten schafft in dieser Angelegenheit Transparenz. Anfang Dezember 2014 hat die DAK einem unserer Kunden mitgeteilt, dass sie auf Grund der für sie unklaren Rechtslage, die nicht abgeschlossenen MDK Fälle 2010 und 2011 nicht mit dem Kunden verhandeln möchte. Die DAK geht davon aus, dass der 1. BSG Senat in 2015 die Verjährung analog der Entscheidung des SG Mainz auf drei Jahre reduziert.

Daraufhin haben wir ein Kurzgutachten bei Herrn Dr. Hambüchen in Auftrage gegeben. Das Fazit ist, dass es Änderung der BSG – Rechtsprechung im Sinne des SG Mainz, einen Paradigmenwechsel und die vorherige Zustimmung aller betroffenen BSG-Senate bedingen und als sehr unwahrscheinlich gilt.

Auch eine Verkürzung der Verjährungsfristen durch die Rechtsprechung kann und darf nur zukünftig seine Wirkung entfalten. Den Vertrauensschutz hat das SG Mainz in seinem Urteil völlig außer Acht gelassen.

Durch die Reformierung des MDK Prüfverfahrens ab 01.01.2015 ist sichergestellt, dass die Ergebnismitteilung der Krankenkasse spätestens nach 9 Monaten erfolgen muss. Zu diesem Thema bieten wir individuelle Beratung für Vorstände und Geschäftsführer durch speziell mit diesem Thema befassten Juristen an.
Ebenfalls bieten wir Beratung im Bereich Umsetzung des neuen MDK Verfahrens und Sicherung der Erlöse an.